Анкета для агитатора

Ф.И.О.*
Дата рождения.
Гражданство*

Адрес проживания *
(область, город, район, улица)

Домашний/мобильный телефон*
E-mail Skype ICQ
Принадлежность к политической партии (название)
Опыт работы на выборах (указать выполняемые обязанности)
Откуда Вы узнали о нашем предложении
Достоверность указанной выше информации подтверждаю.
Отправляя данную анкету, так же предоставляю свое согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что я ознакомился с уведомлением о правах, предусмотренных законом Украины «О защите персональных данных», целях сбора данных и лиц, которым могут передаваться мои данные.
Для отпрвки формы укажите число на рисунке*